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La salute della persona non è legata alla presenza o meno della patologia ma alle condizioni di vita in cui si trova la persona affrontando il suo stato di salute. Le condizioni sociali, familiari, economiche, lavorative e psicologiche sono variabili imprescindibili e l’equipè curante le tiene in considerazione insieme al paziente per monitorare la presa in carico e l’aderenza terapeutica.
Analizziamo e gestiamo nel miglior modo possibile le risorse del paziente oltre alle risorse tecnico-professionali gestite dagli specialisti.
Ben diverso dal classico piano di cura clinico, è un piano adattato alle problematiche specifiche, non solo cliniche, di ogni singolo paziente e, diviene un programma che integra un “percorso assistenziale” con un “percorso esistenziale”, che tiene, quindi, in primaria considerazione i bisogni, le aspettative e i desideri del paziente.
Un Team Integrato e Analisi Globale dei bisogni del paziente che comprende oltre ai bisogni clinici, l’analisi delle risorse del contesto ambientale, inteso come contesto fisico e sociale, fattori facilitanti e barriere.
Aiutiamo il paziente a “fare fronte” alla nuova dimensione imposta dalla sua cronicità sviluppando capacità di autogestione (self care).
In conseguenza alla realizzazione del Piano di cura personalizzato, affinchè venga stimolata la proattività del paziente, viene stipulato un vero e proprio patto di cura che non è semplicemente assimilabile alla compliance e aderenza alle prescrizioni terapeutiche ma una presa di responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi.
Forniamo un supporto continuativo per i pazienti che necessitano cure per la guarigione e non solo.
Studiamo a attuiamo un approccio multidimensionale tra il team di specialisti e il paziente, con l’obbiettivo di andare oltre il concetto ed i conseguenti limiti di un semplice rapporto “medico-paziente”
Educare il Paziente e il Caregiver nella gestione delle sue risorse e nell’adattamento ai suoi bisogni ed in particolare prevedere con cadenza temporale interventi a supporto e rinforzi nelle fasi più critiche della patologia o della vita del paziente. In conclusione, il metodo del Percorso Assistenziale ne definisce le caratteristiche e gli obiettivi e li rende verificabili attraverso continui follow-up.
Per Aderenza Terapeutica si intende sia quella della persona, affetta da cronicità, al percorso di cura concordato, sia quella degli operatori alle evidenze scientifiche delle linee guida che hanno permesso di disegnare il percorso personalizzato del paziente.
L’indicatore che misura il raggiungimento di questo obiettivo è rappresentato dalla percentuale di osservanza del percorso e dalla percentuale di osservanza delle raccomandazioni scientifiche, verificabili tramite la registrazione del percorso stesso. È fondamentale monitorare e supportare il percorso di cambiamento, al fine di accompagnare il paziente nelle varie fasi della terapia e adattare le cure in base alle sue risposte.
All’interno del processo di gestione integrata di cura emergono due figure che assumono un ruolo di garanzia e tutela della persona e degli obiettivi da raggiungere.
Rappresenta il frutto di una nuova metodologia che definisce nuove competenze professionali, non più rivolte alla mera erogazione di singole prestazioni, ma alla facilitazione, attivazione e coordinazione del complesso delle prestazioni. Il case manager è il professionista che si occupa della valutazione iniziale dei bisogni del paziente, ha il ruolo di facilitatore del percorso e diviene responsabile della buona gestione di tutti i processi in corso e della loro messa in rete facendo da tramite nei diversi servizi di cura. Il coordinamento consiste nella gestione delle informazioni e dei tempi delle cure e dell’organizzazione delle risorse necessarie al percorso collaborando con il caregiver e la famiglia, le istituzioni, il medico curante e il personale del centro.
Il care manager è colui che gestisce il processo di cura, che si fa carico del percorso individuale di cura della persona malata, divenendo responsabile dell’effettiva continuità del percorso stesso. Attua la presa in carico dei pazienti garantendo continuità di cura, assistenza personalizzata e favorendo la massima autonomia residua possibile al paziente, permettendogli di rimanere nel proprio ambiente di vita.
Accoglienza e Registrazione del paziente in Segreteria.
Colloquio di Accoglienza e di Apertura Cartella con il Case Manager che si occupa di svolgere un anamnesi psicologica e sociale dei bisogni del paziente oltre che ascoltare la richiesta di aiuto che porta la persona a rivolgersi alla struttura e le sue aspettative rispetto alla sua richiesta.
Visita medica con il Care Manager che prende in carico il paziente effettua una diagnosi clinica e insieme al casemanager e al paziente costruisce il Piano di cura personalizzato.
Creazione del Patto di cura. In conseguenza alla realizzazione del Piano di cura personalizzato segue la stipula di un vero e proprio patto di cura con il paziente e i suoi caregiver che si impegnano a partecipare attivamente nel percorso assistenziale.
Colloqui ed interventi mirati all’educazione del paziente e del caregiver nella gestione delle sue risorse e nell’adattamento ai suoi bisogni ed in particolare prevedere con cadenza temporale interventi a supporto e rinforzi nelle fasi più critiche della patologia o della vita del paziente.
Erogazione dei servizi e dei trattamenti personalizzati.
Monitoraggio proattivo del percorso assistenziale e valutazione delle qualità delle cure erogate.
Revisione del processo.